Prise en charge des GIST métastatiques et/ou inopérables

I/ TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DES GIST METASTATIQUES ET/OU INOPERABLES

Dans un contexte de maladie métastatique (atteinte abdominale, métastases hépatiques ou les deux) et/ou d'inopérabilité (tumeur trop volumineuse et/ou mauvaise localisation), le traitement de référence devient alors médicamenteux.

• GIST et prescription d'imatinib

Dans la plupart des cas, l’oncologue ou le gastro-entérologue prescrira de l’imatinib pour tenter :

• D'arrêter la croissance des métastases et de stopper la progression de la maladie.

ou

• De diminuer le volume de la tumeur, lorsque celle-ci est localisée, afin de rendre le patient opérable.

Plus connu sous le nom commercial de « Glivec®», l'imatinib est un traitement anti-cancéreux appartenant à la famille des thérapies dites « ciblées » dont l'action consiste à bloquer l'activité des cellules responsables du développement tumoral, tout en épargnant les cellules saines de l'organisme, ce qui explique leur faible niveau de toxicité.

La prescription de ce médicament ne nécessite pas d'hospitalisation. Administré par voie orale, l'imatinib se présente sous la forme d'un comprimé orange, à prendre au cours d'un repas, avec un grand verre d'eau.

Le dosage préconisé est de 400mg/jour (sauf pour les patients présentant une mutation de l'exon 9 qui doivent d'emblée recevoir un dosage quotidien de 800mg).

Pour limiter les risques d'évolution de la maladie, ce traitement doit être pris 7 jours sur 7, sans plage d' interruption (sauf avis contraire du médecin en charge de la prescription) ce, pour une durée indéterminée.

N'entreprenez aucune modification de dosage ou association avec un autre médicament sans avoir obtenu l'accord préalable du médecin en charge de la prescription car certains médicaments peuvent diminuer l'efficacité de l'imatinib. Les effets secondaires occasionnés par cette molécule sont généralement moindres que ceux observés dans les chimiothérapies classiques. Toutefois, en cas de gène importante et/ou persistante, discutez-en avec le médecin prescripteur afin qu'il vous prescrive des traitements compatibles avec votre thérapie.

La prescription de ce traitement doit impérativement être combinée à un suivi médical rigoureux incluant :

1. des bilans sanguins pour mesurer la tolérance de l'organisme au médicament (Toxicité)
2. des examens d'imagerie pour évaluer l'efficacité du traitement, autrement appelée « réponse tumorale ».

En situation métastatique, la question de la chirurgie, quand elle peut être posée, ne doit pas être soulevée avant 6 à 9 mois après le démarrage du traitement par imatinib ce, même lorsque le patient ne présente qu'une seule lésion métastatique, même lorsque celle-ci est de très petite taille. Ce temps d'attente est indispensable car il permet de s'assurer que d'autre métastases encore microscopiques ne sont pas présentes dans l'organisme, mais aussi de mesurer l'impact réel de la thérapie sur les tumeurs, cette période de 6 à 9 mois correspondant au pic d'efficacité de l'imatinib.

II/ TRAITEMENT CHIRURGICAL DES GIST METASTATIQUES

Les métastases sont principalement intra-abdominales, péritonéales, hépatiques.

Les thérapies ciblées constituent le traitement standard, en première comme en seconde ligne :

• Chez les patients métastatiques qui ne répondent pas à une première ligne de traitement, la chirurgie donne de mauvais résultats et n'est donc pas recommandée. Le recours à un autre médicament doit être privilégié.
   
• Chez les patients répondeurs, la place de la chirurgie reste débattue car le traitement médical devra malgré tout être poursuivi après l'intervention et il n'est pas certain que la chirurgie apporte un réel bénéfice car si elle permet de retirer les lésions visibles, les lésions non visibles (microscopiques) restent en place. En outre, elle peut générer des complications. Il est néanmoins probable que certains patients longs répondeurs puissent bénéficier de cette chirurgie secondaire.

La chirurgie des lésions métastatiques n'est donc pas indiquée pour tous les patients et doit systématiquement être discutée au cas par cas dans le cadre d'une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

III/TRAITEMENT CHIRURGICAL DES METASTASES HEPATIQUES

La place de la chirurgie des métastases hépatiques autour des traitements systémiques n’est toujours pas clairement établie. Comme pour les autres sites métastatiques, aucune étude n'a encore permis de démontrer que la chirurgie des lésions visibles, même complète, se révélait être plus bénéfique qu’un traitement médicamenteux sur le long terme.

La chirurgie des métastases hépatiques garde donc ses indications préférentielles lorsque :

• les lésions sont peu nombreuses,
• accessibles sur le plan chirurgical,
• et plus ou moins bien contrôlées par les traitements généraux.

 Elle doit impérativement être discutée au cas par cas avec une équipe pluridisciplinaire.

• La résection du foie

La particularité du foie réside dans sa faculté de régénération. De ce fait, le chirurgien a la possibilité de retirer entre 50 et 60% de l’organe, lequel se reconstituera naturellement en quelques semaines ou quelques mois.

Toutefois, certains cas de figure ne permettent pas aux malades de pouvoir bénéficier de cette intervention déjà lourde et rendent, de fait, l’intervention impraticable :

• Présence de métastases sur les différentes parties du foie, impliquant une ablation de l’organe supérieure à 60 ou 70%.
• Apparition de nouvelles lésions hépatiques à la suite d’une première intervention.
• Métastases localisées sur certaines parties vitales du foie.
• Patient atteint d’une autre affection grave.
• Patient présentant des problèmes cardiaques.
• Mauvais état général du patient.

Pour certains patients cependant, la destruction focalisée d'une partie ou de toutes les lésions hépatiques par voie radiologique per-cutanée (Radio-Fréquence) peut se révéler être une alternative à la chirurgie.

IV/ TRAITEMENT LOCALISE DES METASTASES HEPATIQUES

• L’ablation par radiofréquence (ARF)

L’ablation  percutanée par radiofréquence est une technique de destruction par la chaleur.

C'est une option thérapeutique possible pour :

• les patients inopérables,
• réfractaires aux traitements médicamenteux,
• récidivant à la suite d’une intervention chirurgicale.

L'Ablation par Radio-Fréquence est une technique efficace avec un faible taux de complications qui permet au médecin d’exercer un contrôle local de la tumeur sans avoir à opérer.

Le plus souvent réalisée sous anesthésie générale, c’est une intervention peu douloureuse pour le patient, qui ne nécessite qu’une brève hospitalisation de 24 ou 48 heures.

Cette méthode se montre particulièrement efficace sur les tumeurs de petites tailles. C’est pourquoi elle est validée pour traiter :

• Une métastase hépatique dont le diamètre ne doit pas dépasser 3 cm.
• jusqu'à 3 métastases ne mesurant pas plus de 3 cm chacune.

Il est possible de traiter plusieurs tumeurs en une seule séance. 10 à 30 minutes sont souvent nécessaires pour le traitement d’une lésion. La durée totale de la séance d’ARF dépend donc du nombre de nodules à traiter.

Une technique selon le même principe de destruction par la chaleur : "le micro-onde", utilisant des puissances plus élevée et permettant  de détruire en un temps plus court des zones plus importantes, est actuellement en cours d'étude.

La démarche consiste à placer une aiguille électrode produisant un courant électrique alternatif à haute fréquence au sein de la tumeur. Des techniques d’imagerie telles que l’échographie ou la tomodensitométrie sont généralement employées pour guider l’aiguille. Une fois l’électrode placée au centre de la tumeur, le courant alternatif délivré  par le générateur au bout de l’aiguille produit une agitation ionique. Cette dernier entraine une chaleur qui va se diffuser, provoquant un échauffement des tissus de voisinage et détruisant ainsi la lésion tumorale. Les tissus sains situés aux abords proches de la tumeur sont également détruits par précaution, mais la majeure partie du tissu hépatique normal est préservé.

Les risques de complications sont faibles et sont nettement inférieurs à ceux encourus dans le cadre d’une chirurgie hépatique traditionnelle. Ils sont essentiellement d'ordre hémorragiques et infectieux.

Le risque de récidive dépend de la taille des tumeurs. Néanmoins, si malgré tout des lésions devaient réapparaître, de nouvelles séances de traitement par radiofréquence pourront éventuellement être envisagées en fonction de la faisabilité du geste liée à la taille des tumeurs, à leur localisation, et à leur bonne visibilité sous échographie ou scanner sans injection de produit de contraste.

V/ SUIVI POST-OPERATOIRE

Le potentiel élevé de récidive est l’une des principales caractéristiques des tumeurs stromales gastro-intestinales, surtout pour les GIST à haut risque de rechute (Tumeurs supérieures à 10 cm et/ou plus de 5 à 10 mitoses par 50 grands champs).

Les patients sous traitement avant la chirurgie doivent absolument poursuivre leur thérapie médicamenteuse car la non réintroduction des traitements expose le malade à un risque de rechute ou de reprise évolutive plus élevé.

Un suivi post-opératoire rigoureux et régulier doit être mis en place.

Lorsque la résection ou la destruction par ARF de la ou des tumeur(s) a pu être complète, ce suivi s’opère généralement par scanners réalisés à intervalles réguliers :

• Tous les 3 mois les deux premières années
• Tous les 6 mois, les trois années suivantes
• Puis tous les ans durant toute la vie du patient

Remerciements : Dr. S. BONVALOT, Dr P. MEEUS, Dr. M. CUINET, Dr Th. De BAERE, Dr O. COLLARD

Dernière mise à jour : le 15 janvier 2013